《伤寒论》语译(五)
四
42. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
【校勘】《玉函经》“浮”字上有“其”字，“汤”字下有“主之”两字。
【句释】外证未解，犹言表证未解，这就是表能代表外的证据。脉浮弱是太阳中风自汗的脉搏，参看上篇第一二条。
【串解】方有执云：“外证未解，谓头痛项强恶寒等犹在也，浮弱即阳浮而阴弱，此言太阳中风，凡在未转变者，仍当从于解肌，盖严不得下早之意。”本条是上篇第十二条的缩写，表未解的，一定从表解，不要轻率地被出汗、脉浮弱等症状而动摇解表的主张，所以仍用桂枝汤。
【语译】太阳中风表证，一直存在着，没有发生变化，脉搏虽呈现浮弱，仍当从汗解，应服桂枝汤。
43. 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
【校勘】成无己本、《玉函经》、千金方“杏子”作“杏人”。《千金翼方》作“桂枝汤”，并有“一云麻黄汤”五字小注。
【串解】成无己云：“下后大喘，则为里气大虚，邪气传里，正气将脱也；下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝汤以解外，加厚朴杏人以下逆气。”太阳病，本为机体正气抵抗疾病上冲外向的机势，发表，是助其机势，增其抗力，所以一表而病愈，用下剂是逆其机势，削弱它的抗力，本条是体力较好的，虽然吃了下药，正气没有因之动摇，仍然上冲外向，继续和疾病斗争，这种机势表现在症状上为微喘，上篇第十五条“下之后，其气上冲”，就是这种机转，所以同样用桂枝汤，不过那里喘证不显著，这里喘证显著，因而便加入厚朴、杏仁镇喘息。
【语译】太阳表证，不应该用下剂，假如误下了而些微现喘，这是正气继续抗病，表证仍然存在的象征，可于桂枝汤中加厚朴杏仁两味镇喘药。
桂枝加厚朴杏子汤方：
桂枝三两(去皮)，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，芍药三两，大枣十二枚(擘)，厚朴二两(炙，去皮)，杏仁五十枚(去皮、尖)。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
【校勘】成无己本不载本方，仅于第十卷云：“于桂枝汤方内加厚朴二两，杏人五十个(去皮、尖)，依前法。”
【释方】《名医别录》云：“厚朴主消痰下气，胸中呕不止。”《神农本草经》云：“杏仁主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气”，上篇一八条云：“喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。”可见仲景用厚朴杏子平喘，是有很多经验的。
44. 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
【校勘】成无己本、《玉函经》“解”字下有“者”字，“汤”字下有“主之”二字。《玉函经》、《千金翼方》没有欲字。
【串解】钱潢云：“太阳中风，其头痛项强，发热恶寒自汗等表证未除，理宜汗解，慎不可下，下之则于理为不顺，于法为逆，逆则变生，故必先解外邪，欲解外者，宜以桂枝汤主之，无他法也。”《素问·至真要大论》云：“从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内”，从外之内，即外感病，外感病虽然盛于内，还是应当先治其外，所以外未解，不可下，是治疗上的定则。
【语译】太阳表证还存在的时候，只有解表，决不能用泻下法，误下了是违反治疗原则的，解表，还是用桂枝汤一类的方剂最好。
45. 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
【校勘】成无己本、《玉函经》“故在外”作“故之在外”。《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“当”字下没有“须”字，“解外则愈”作“解其外则愈”。成无己本“汤”字下有“主之”二字。
【串解】钱潢云：“表证未解，未可遽用他法也，医见汗后不解，疑其邪已入里，而复下之，下之而不愈者，以药不中病，故令不愈也，今以脉仍浮，故知邪仍在外，当须仍解其外则愈矣，宜以桂枝汤主之。”太阳表证，用发汗法解表，这是正确的，但有些时候因于病人体力的不同，经发汗病仍不愈，所以桂枝汤有服至二三剂的，就是因为表证还在的原故。这条告诉我们认证要确，治疗不准，毫无主见的，不要轻率临床。
【语译】太阳表证，经过发汗不愈，应观察他的脉证变化情况，来作继续治疗的依据。不要轻率地就用泻下剂。等到泻下后病还是不好时，才诊察到病人的脉搏是浮脉，幸而表证还在，没有变坏，这时便应当即用桂枝汤一类的解表剂进行治疗，使其得到彻底的解表而好转。
46. 太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。
【校勘】《玉函经》、《脉经》“证”作“候”，《脉经》“仍”作“续”。
【音义】瞑，迷形切，音溟，寐也。衄，女育切，音欲，鼻黏膜出血曰衄。
【句释】目瞑，体温上升，头面充血，心烦晕眩，而欲闭目求得暂时安静的状态。衄，头部充血，鼻腔末梢血管破裂所致。
【串解】成无己云：“脉浮紧无汗，发热身疼痛，太阳伤寒也，虽至八九日而表证仍在，亦当发其汗”，这正是服用麻黄汤的时机。据日人广濑天津、久保山、西尾重等的报告，麻黄能增高血压，服麻黄后温覆，便心机亢进，脉搏增加，全身温暖，颜面及耳边尤甚，次即出汗，可见服汤后发烦目瞑鼻衄是可能的，如遇着这种现象时，知道这是一时血循环加快，头部充血的关系，所以叫做阳气重。等到出汗以后，就会逐渐轻快的，但不一定都有这种现象发生。
【语译】患太阳伤寒证，脉搏浮紧，不出汗发热，周身疼痛，尽管是已经八九天了，而伤寒表证是完全具备的，正合用麻黄汤发汗解表。假如服了麻黄汤，病势稍为顿挫以后，便发生烦闷不安，连眼睛都懒得睁开，甚至流鼻血等现象时，这是麻黄汤唤起了全身充血的关系，毫不要惊慌，一会儿汗出了就会轻松的。
47. 太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。
【串解】发热不出汗，体温无从放散，以致不断地上升，充血越发加剧，鼻黏膜微血管同时充血，复因呼吸的冲动，以致破裂而出血，成无己云：“衄则热随血散”，头部充血可以因此减轻，而体温亦得以逐渐的调节，所以说“自衄者愈”。
【语译】患太阳病，脉搏浮紧，发热，不出汗，可能体温会不断地上升，如这时鼻腔出血，充血可能因此降低，这是机体得到天然调节的象征。
48. 二阳并病，太阳初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之，若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知也。
【校勘】《玉函经》“在表”二字作“不得越”，没有“若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越”两句。《脉经》作“若发汗不大彻”。《玉函经》、《脉经》“涩”作“”，“故知也”作“故知之”。
【音义】缘，余专切，音沿。缘缘，联绵貌，作“不断”的意义解。怫，音佛，郁也，魏乐府苦寒行有“我心何怫郁”句，作愤懑的意思解。越，音粤，发也，散也。
【句释】二阳，指阳明、太阳的表证归并于阳明，这叫做“并病”。面色缘缘正赤，即是面部不断地充血发红，阳气怫郁不得越，犹言已经高度充血，汗腺仍然闭塞着，不扩张发汗，以致体温仍得不到发泄。熏，是古人发汗解表方法之一，《外台秘要》伤寒门引崔氏方云：“疗伤寒阮河南蒸发，薪火烧地良久，扫除去火，可以水小洒，取蚕沙若桃叶桑叶柏叶，诸禾糠及麦麸，皆可取用，易得者，牛马粪亦可，但臭耳，桃叶欲落时，益可收取干之，以此等物著火处，令厚二三寸，布席卧上，温覆，用此发汗，汗皆出，若过热，当细审消息，大热者可重席，汗出周身，辄便止，当以温粉粉身，勿令遇风。”又天行病发汗门引张文仲方云：“支太医桃叶汤熏身法，水一石，煮桃叶，取七斗，以荐席自围，衣被盖上，安桃汤于床箦下，取热自熏，停少时，当雨汗，汗遍去汤，待歇，速粉之，并灸大椎则愈。”从此便可见到当时熏法的一般。短气，即呼吸浅表的喘促，仍为高热的结果。涩脉，《内经》谓参伍不调为涩，指下触觉脉搏的波动涩滞不流利，为血行障碍的脉象，汗闭或汗出不彻，虽可能见到这种脉象，究不常见，更不可能根据脉搏的涩滞，而预知其汗不彻的情况，这段文字可能有错误。
【串解】成无己云：“太阳病未解，传并入阳明，而太阳证未罢者，名曰并病，续自微汗出，小发其汗，先解表也，阳明之经循面，色缘缘正赤者，阳气怫郁在表也，当解之熏之，以取其汗，若发汗不彻者，不足言阳气怫郁，止是当汗不汗，阳气不得越散，邪无从出，拥甚于经，故躁烦也，邪循经行，则痛无常处，或在腹中，或在四肢，按之不可得，而短气，但责以汗出不彻，更发汗则愈，内经曰，诸过者切之，涩者阳气有余，为身热无汗，是以脉涩知阳气拥郁而汗出不彻。”本条着重之点有五： ① 太阳病高热不解，可能由表热演变为阳明里热证。② 里热证当用下剂，但必须要在完全没有表证的时候。③ 已演变为里证，但表证还存在时，仍当解表发汗。④ 头面发热发红的现象有两种可能性，一种是生理机转的充血，一种是没有及时发汗的结果。⑤ 高热的结果，可能引起烦躁喘息等症状。
【语译】什么叫做“二阳并病”呢?就是在太阳病期，虽经发汗，并没有减退，竟演变而成为阳明里热证。如高热、出汗、不恶寒，这就是阳明里热证的主要证候，可以用清里的方法来治疗，假使太阳表证还存在，便不可用清里的下法，而必须用发汗解表法。如病人脸色不断地发热发红，这是头面末梢血管的充血，还可以用熏法等解表发汗，但要知道汗出得不透的时候，面部仍然可能有继续充血情况的。高热充血的结果，不仅是面部发红，甚而还要出现全身说不出的痛楚的烦躁，呼吸喘促，连睡都不行，只有坐着，这时仍然只有用发汗法来治疗它。如果诊断得病人脉搏有涩滞的形象，这是血循环有障碍，与汗出不透的关系是分不开的。
49. 脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
【校勘】《玉函经》“乃”字作“而”字。
【音义】须，待也，悸，心动也。
【句释】脉浮数，为血循环加快，而末梢脉管充血的脉搏，也就是正气抗病有向外向上趋势的表证脉搏。身重，为运动神经机能障碍，四肢有脱力的感觉。这是属于真武汤证的阳虚(参看三百一十六条)；心悸，即心脏的悸动，又叫做心悸亢进，血液缺乏，血压有低落的象征，这是属于炙甘草汤证的阴虚(参看一百七十七条)。尺中脉微，脉法以尺中主里，这就是里虚的脉搏。成无己把这句和身重心悸句连接来讲，是正确的。表里实，犹言机体的机能已恢复正常，外在和内在的关系。都很协调了，津液自和，是古人指汗出病退而言。
【串解】程应旄说：“经曰，诸脉浮数，当发热而洒淅恶寒，言邪气在表也，法当汗出而解无疑矣，若下之而身重心悸者，不唯损其胃气，虚其津液，而营血亏乏可知，其人尺中之脉必微，夫寸主表，尺主里，今脉虽浮数而尺中则微，是为表实里虚，麻黄汤之伐营，为表里俱实者设，岂可更用之以虚其里乎，须用和表实里之法治之，使表里两实，则津液自和，而邪无所容，不须发汗，而自汗出愈矣。”表证表脉，即应解表不应攻里，攻里而弄得身重心悸脉微，阴阳两虚，这时纵然有表证，亦应当考虑发汗了，只有用建中汤新加汤之类，使其机能逐渐地恢复以后，才会自然汗出而表解。
【语译】凡是太阳表证，脉搏又现浮数，这时发汗解表，病况无有不好转的。假使不解表而攻里，施用下法，弄出了身重、心悸、脉微等阴阳两虚的症状，便不要再发汗了，虽然还有表证，亦应当俟其机体好转，正气复原以后，些微出点汗就好了。
50. 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。
【校勘】《玉函经》“身疼”下有“头”字。《脉经》“身”字下有“体”字。成无己本“知”字下有“之”字。《玉函经》“何以知然”作“何以故”，“荣气不足”上有“此为”二字，“血少”作“血气微少”，《脉经》亦有“此为”和“微”字。
【句释】尺中迟者，即尺部的脉搏现迟，《脉经》说：“呼吸三至，去来极迟”，就是脉搏的至数减少，心动弛缓，血压降低，便可能见到这种脉搏。
【串解】钱潢云：“浮紧、伤寒之脉也，法当身疼腰痛，宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉而尺中迟者，不可发汗，何以知之，以尺中脉迟，则知肾脏真元衰少，荣血不足，血少之故，未可以汗夺血也。”伤寒身疼痛，脉浮紧，发汗解表，这是正治，脉迟，主要是心脏衰弱，血循环不良的关系，所以称为“荣气不足，血少”，钱潢以为是肾脏真元衰少，反而说支离了，这是为了要迁就“尺中”的说法而附会的。
【语译】脉搏浮紧，身体疼痛，这是太阳伤寒证，应当发汗解表，假使脉搏不浮紧而至数不足，是这人有心脏衰弱和贫血的可能，便不应该发汗了。
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